您可以在此填寫使用產品時遇到的不良反應及其他與用藥相關的不良事件。
藥品不良反應是指合格藥品在正常用法用量下,出現的與用藥目的無關的有害反應。此外,我們還收集其他與用藥相關的不良事件,例如超劑量用藥、超適應癥用藥、禁忌癥用藥、用藥失誤、藥物相互作用、藥品質量缺陷、妊娠暴露等。
如果您身上發生了不良反應,或您覺得自己可能正遭遇不良事件,應及時向醫生尋求建議并填寫此表。
請您提供真實信息,必要時我公司會安排專業人員與您聯系,為您提供服務與支持。我公司會依法收集并上報藥品不良反應/事件,在此過程中您的個人信息及隱私會受到保護,請您放心填寫。

* 開始之前,請先告訴我們您是誰:

* 作為報告者,您是否愿意接受因這一不良反應/事件與您取得聯系

藥品不良反應/事件報告表

關于您(報告人)的信息
* 姓名:
* 聯系方式:
國家:
您的職業是否為以下醫療專業人士?(若是,則需在不良反應/事件信息處填寫因果關系判定)
與患者關系(患者或患者親友頁面需提供):

患者信息
* 姓名:
* 性別:
* 年齡:
出生日期:
身高(cm):
體重(kg):
吸煙史:
飲酒史:
藥物過敏史:
藥品名:過敏癥狀:
既往藥品不良反應:
藥品名:不良反應名稱:
合并疾?。?

合并疾病信息(若有)
疾病名稱:
開始時間:
結束時間(若適用):
術語解釋:合并疾病是截止到此次不適/檢查異常發生時您患有的疾病或正在處于恢復期的疾病,如高血壓、糖尿病等。
合并用藥:

合并用藥(若有)
藥物名稱:
開始用藥時間:
結束用藥時間(若適用):
藥品用法用量:
劑量:
單位:
用法:
用藥頻率:
生產批號(若適用):
生產廠家:
術語解釋:合并用藥是發生上述不適/檢查異常前15天內您正在使用或使用過的藥物。

* 不良反應/事件信息
* 不良反應/事件名稱:
* 不良反應/事件開始日期:
不良反應/事件結束日期(若適用):
* 不良反應/事件結局:

直接死因:死亡時間:
是否為嚴重不良反應:
嚴重不良反應判定依據:






與產品的因果關系判定(醫療專業人士需提供):

* 藥品信息
* 藥品名稱:
* 治療疾?。?span class="input">
藥品用法用量:
劑量:
單位:
用法:
用藥頻率:
生產批號: (如無法獲得生產批號請填寫不詳)
* 用藥起始日期:
是否停藥:
停藥日期:
若未停用,用量有無改變 ?
停藥或減量后,反應是否消失或減輕 ?
再次使用此藥品后,是否再次出現同樣反應 ?

附加信息(不良反應/事件信息)
請詳細描述您的用藥情況及此次不良反應/事件的發生發展經過和針對此次不良反應/事件所做的檢查及處理:

請輸入驗證碼:
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